Pośrednik: RUNOVA sp. z o.o., ul. Łużycka 65/36, 30-658 Kraków
e-mail: shop@flexlyy.com   tel.: +48 503 647 169

1) DANE KLIENTA
Imię i nazwisko / firma: ..............................................................
Adres: .................................................................................
E-mail: ...........................................  Telefon: ............................

2) DANE ZAMÓWIENIA
Nr zamówienia: ............................   Data zakupu: ...............................
Data dostawy: ..............................  Sposób płatności: ...........................

3) PRODUKT
Nazwa produktu: .........................................................................
SKU / Model: ............................................................................
Ilość: ......................................  Cena brutto: ...............................

4) OPIS NIEZGODNOŚCI (wady/usterki)
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Data stwierdzenia niezgodności: .........................

5) ŻĄDANIE KLIENTA (zaznacz „X”)
[ ] Naprawa
[ ] Wymiana na nowy egzemplarz
[ ] Obniżenie ceny o kwotę: ........................ PLN
[ ] Odstąpienie od umowy i zwrot środków

6) ZAŁĄCZNIKI (np. zdjęcia, protokół szkody, paragon/faktura)
[ ] .....................................................................................
[ ] .....................................................................................

7) DANE ZWROTU ŚRODKÓW
Zwrot tą samą metodą płatności:  [ ] TAK   [ ] NIE
Jeśli NIE, proszę o zwrot przelewem (IBAN): ............................................
Uwaga: zwrot inną metodą tylko za zgodą i bez dodatkowych kosztów po stronie klienta.

Miejscowość i data: .................................   Czytelny podpis: .................